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          武漢方艙全部休艙!張伯禮院士談中醫抗“疫”得失與四大啟示

          程敏 · 2020-03-12 · 來源:經濟參考報
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            3月10日,武漢地區16家方艙醫院全部休艙。中國工程院院士、天津中醫藥大學校長張伯禮,1月27日應中央疫情防控指導組急召飛赴武漢,至今已逾40天,一直戰斗在抗疫一線未下戰場。作為中央疫情防控指導組專家組成員的他,同時還是武漢地區首家以中醫藥治療為主的江夏方艙醫院總顧問。

            圖為張伯禮接受記者采訪。記者 程敏 攝

            在這一特殊時點,張伯禮院士就中醫藥/中西醫結合抗擊疫情所遇到的困難,以及此次疫情后中醫藥發展前景等問題,接受了《經濟參考報》記者的連線采訪。

            張伯禮指出,客觀講,此次中醫藥全面、盡早、深度介入疫情防控前所未有,成效顯著。但在救治過程中,中醫藥也確實遇到了一些認識、政策等方面的困難。他認為,在此次疫情防控中,中醫藥開始形成獨具我國特色優勢的公共衛生治理新模式,至少有四大啟示值得深入思考。應當認真總結這次好的經驗,真正做到中西醫并重,打造具有中國特色的醫療急救體系。

            療效:

            中醫藥療效確切 關鍵環節能力挽狂瀾

            《經濟參考報》記者:中醫藥/中西醫結合治療新冠肺炎的最新總體情況如何?請提供包括病例數、治療藥物和治療效果等具體信息。

            張伯禮:截至3月3日0時,在全國確診病例中,中醫藥治療病例達到92.58%。其中,湖北省和武漢市的參與比例分別為91.86%、89.40%。武漢市隔離點當日服用中藥患者的比例為96%。方艙醫院累計服用中藥人數超過90%。因臨床治療的數據多在整理中,僅就幾個案例介紹。

            湖北省中西醫結合醫院首批52例患者(普通型40例,重癥10例,危重癥2例),分為中西醫結合治療組34例,單純西藥治療組18例。數據分析顯示:中西醫結合組與西藥組相比,臨床癥狀消失時間減少了2天,體溫復常時間縮短了1.74天,平均住院天數減少了2.21天。中西醫結合組2例患者從普通型轉為重癥,單純西藥組6例轉為重癥。臨床治愈率中西醫結合組,較西藥組高30%。

            江夏方艙醫院收治567例輕癥和普通型患者,以宣肺敗毒湯和清肺排毒湯為主,配合顆粒劑隨癥加減,有的輔以太極、八段錦和穴位貼敷等。患者臨床癥狀明顯緩解,咳嗽、發熱、乏力、喘促、咽干、胸悶、氣短、口苦、納呆等癥狀較治療前明顯改善,目前沒有患者轉為重癥。硚口方艙醫院收治330例患者,幾乎未予以中藥治療,后有32例患者轉成重癥。這顯示了中藥干預確有防止病情轉重的效果。

            武漢大學人民醫院、武漢金銀潭醫院、廣州醫科大學第一附屬醫院等9個省份23家醫院共同參與的,中藥連花清瘟治療新型冠狀病毒肺炎前瞻性、隨機、對照、多中心臨床研究,納入符合要求的284名新冠肺炎患者。研究結果顯示,主要臨床癥狀消失率、臨床癥狀持續時間、肺部影像學好轉率、臨床治愈率以及疾病持續時間等方面,連花清瘟聯合治療組均明顯優于常規治療組。

            《經濟參考報》記者:據了解,江夏方艙醫院以中醫藥綜合治療輕癥患者為主。請介紹下江夏方艙醫院總體療效數據。

            張伯禮:江夏方艙醫院收治567例患者,輕癥約71%,普通型29%,目前沒有患者轉為重癥,已經累積出院284例,目前無患者出艙后復陽。患者年齡分布:20-40歲占29.5%,40-59歲占49.3%,60歲以上占17.7%。患者入院癥狀:約30%的患者存在乏力、氣短的癥狀;約40%的患者有咳嗽癥狀。中醫舌象以舌紅苔黃膩、舌淡胖苔白膩為主,脈象以滑脈和濡脈為主。以上中醫癥狀也符合濕邪致病的特點,從熱化和寒化表現。經中醫辨證,以清肺排毒湯和宣肺敗毒方為主,少數人配合顆粒劑隨癥加減,輔以太極、八段錦和穴位貼敷,患者臨床癥狀明顯緩解。

            經治療后,患者體溫控制良好。99%患者體溫小于37℃,僅有1%的患者體溫高于37℃。患者CT影像治療后顯著改善,臨床癥狀明顯緩解。咳嗽、發熱、乏力、喘促、咽干、胸悶、氣短、口苦、納呆等癥狀較治療前明顯改善。

            我們非常關注的是患者痊愈時間和輕癥轉重癥比例,這兩個指標是評價中醫藥是否有效的核心指標。從以上幾個研究都可以看到,這兩個指標都有確切療效。

            《經濟參考報》記者:請問,在武漢乃至整個湖北地區,中醫藥/中西醫治療重癥、危重癥患者效果如何?

            張伯禮:中醫藥在重癥患者治療中起輔助作用,雖然是配合,但也不可或缺,在關鍵治療環節上發揮作用,也能起到力挽狂瀾的作用。

            一項75例的重癥患者臨床對照試驗顯示,中西藥并用組和單純西藥組相比,核酸轉陰時間、住院時間平均縮短3天。危重癥患者,經過中醫和西醫專家的聯合會診、辨證論治后,中藥在改善血氧飽和度、抑制炎癥風暴等方面有積極的作用。

            在重癥、危重癥患者的救治中,經中西醫結合專家組聯合臨床觀察,根據病情合理選擇血必凈、參麥/生脈、參附、痰熱清、熱毒寧等注射劑,在防止重癥轉危重和降低病死率方面有一定的作用。

            反思:

            中醫藥介入前所未有 但也遇到困難

            《經濟參考報》記者:說到中藥注射劑,前些年,對它的質疑反對聲音不小,二級和二級以下醫院使用中藥注射劑的話,醫保不予報銷。這次抗擊疫情中,國家診療方案里,則對重癥危重癥患者推薦使用中藥注射劑。您如何看待這個問題?

            張伯禮:國家版診療方案中推薦的中藥注射劑都是經過上市后臨床安全評價的,且臨床應用多年確有療效。

            對于臨床多年實踐有效且經過安全評價的中藥注射劑,應該予以推廣使用,它們是關鍵時刻能救命的,不應一概而論。目前市場上有三分之一的中藥注射劑應該果斷淘汰,這些年對中藥注射劑的質疑也主要源于它們。這個事情已經拖了十幾年了,真是到了該解決的時候了。

            疫情當前,救命為重。現存重癥患者還有近4800人,治療關口前移,大膽及早使用中藥注射劑,對一部分重癥患者往往能起到力挽狂瀾的作用。比如,有的病人氧合水平較低,血氧飽和度波動較大。這種情況下,使用生脈注射液、參麥注射液等,往往一兩天后病人的血氧飽和度就穩定了,再過一兩天,氧合水平就上去了。對于可怕的炎性因子風暴,血必凈注射液有阻止或延緩病情進展作用。有些患者肺部感染吸收慢,加注熱毒寧、痰熱清注射液,可以和抗生素起到協同效應。現在武漢包括金銀潭醫院、武漢肺科醫院、武漢協和醫院的重癥病人,也開始中西醫聯合會診,較多患者使用了中西結合治療。對重危癥患者要果斷、及早使用中藥注射劑。

            《經濟參考報》記者:從去年開始,限制西醫開具中成藥處方的政策出臺實施。這次抗擊疫情中,國家診療方案則推薦使用一些效果不錯的中成藥。您對此怎么看?

            張伯禮:2019年7月,相關政策要求,“對于中藥,中醫類別醫師應當按照《中成藥臨床應用指導原則》《醫院中藥飲片管理規范》等,遵照中醫臨床基本的辨證施治原則開具中藥處方。其他類別的醫師,經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后,遵照中醫臨床基本的辨證施治原則,可以開具中成藥處方”。這個政策的目的是鼓勵西醫學習中醫藥理論,遵循中醫藥特點規律和辨證施治的原則規范,合理使用中成藥,而非禁止或限制西醫開具中成藥處方。但執行起來卻“一刀切”,限制了西醫專科醫生使用中成藥。有的西醫專科醫生說,“很多專科中成藥都是我們參加研究和評價的,現在卻不能用了。”

            這次抗擊疫情中,據當地臨床醫生反映,武漢地區使用中藥比例低的一個原因,就是西醫不能開中藥處方。目前國家診療方案推薦使用的這些中成藥,是臨床常用且經過安全評價的,在國家診療方案中,對中醫認識此病的病因病機以及中成藥對應的臨床表現予以清晰地描述,通俗易懂。這既解決了防治疫情下中醫師人員不足不能一一指導用藥的問題,又保證了遵循中醫理論的中成藥用藥規范。

            《經濟參考報》記者:近來,廣東的肺炎一號(透解祛瘟顆粒)、江蘇的芪參固表顆粒、羌藿祛濕清瘟合劑等,在相關省內獲批院內制劑。但近些年來,中成藥新藥品種已很難獲批。有人建議,為更有力抗擊疫情,應從前些年三期臨床試驗的申報藥品中,選擇一些療效顯著的中成藥品種,開辟綠色通道盡快放行,以救助更多患者。您怎么看?

            張伯禮:近年中成藥新藥注冊審批數量和獲批數量都遠遠不如化藥,近些年來中成藥新藥年獲批數量基本都是1-2個。主要原因是目前制度對中藥新藥審批的要求更加嚴格,有些政策脫離中醫藥特點和實踐的需要,還有些相關企業對研發的投入不足,目標定位不清晰。針對新藥審批,確實應該把人民群眾的利益放在第一位,嚴格把控質量,保證安全性。但同時也應該考慮遵循中醫藥自身特點和規律,尊重人們用藥的歷史經驗和實踐。切不可套用西藥管理辦法去管中藥。考慮到目前新冠肺炎有效藥物的急需性,有關部門應該適當簡化新藥審批的要求和程序。

            《經濟參考報》記者:您此前在接受采訪時提出,此次疫情防控的教訓之一,是基層社區的衛生能力明顯不足。那么多人,一發熱就往大醫院跑,如果社區能力足夠,能發揮“攔阻干預”作用,疫情可能會在早期就得到有效控制,“強基層”要真正落地。在疫情防控中,怎樣才能做到“強基層”?

            張伯禮:應對突發疫情,必須關口前移,充分發揮基層醫療機構的作用,不斷提高基層衛生與健康工作質量,為健康中國提供強有力支持。當前,基層醫療機構體系不完善、總量不足、質量不高、結構不合理、分布不均衡等矛盾和基層醫務人員能力不足等問題明顯。

            究其原因,主要還是基層醫療機構體制機制問題,原來基層衛生機構紅紅火火,藥品取消加成,補貼又不能足額到位,打擊了基層醫務人員積極性,基層衛生機構只能是冷冷清清了。

            《經濟參考報》記者:據反映,在治療新冠肺炎初期,武漢當地醫療機構中醫人員匱乏、中藥數量不足等問題制約中醫藥/中西醫結合治療的療效。除此之外,中醫在這次新冠肺炎治療中是否還遇到其他困難?

            張伯禮:客觀講,此次中醫藥全面、盡早、深度介入疫情防控前所未有,且成效顯著。中藥數量不足問題并不明顯,還要衷心感謝湖北當地一些中藥企業,如九州通等企業,加班加點、保質保量支持一線用藥,是真正的保障英雄。但在這次新冠肺炎救治中,中醫藥確實也遇到了一些困難。開始的時候,主要是相關部門對中醫藥認識程度不夠。2月6日,國家中醫藥管理局發布消息稱,中藥清肺排毒湯治療新冠肺炎總有效率可達90%以上,各省使用中醫藥取得較好療效。到2月10日,湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部辦公室的《關于新冠肺炎中醫藥治療及信息統計報送工作的緊急通知》中顯示,湖北省中醫藥參與治療率仍僅為30.2%,中醫藥參與救治的作用沒有得到充分發揮,影響了救治效果。后來在中央指導組的支持下,中醫藥才得到普及推廣。

            然而,值得注意的是,在近日中國-世衛組織疫情考察專家組報告中,幾乎未提及中醫藥的貢獻,這令人感到非常遺憾。

            在江夏方艙醫院,中醫醫護人員正帶領新冠肺炎患者習練八段錦。負責江夏方艙醫院的醫療團隊由來自五個省份20家中醫院的數百名醫護人員組成,并得到武漢市江夏區中醫院的配合與支持。除了施用中藥湯劑,江夏方艙醫院的醫護人員還教患者習練太極拳、八段錦疏通經絡、調理氣血,并采取了溫灸、耳穴壓豆、經絡拍打等中醫綜合治療手段,對于減輕患者咳嗽、頭痛等癥狀,提高患者睡眠質量,恢復胃腸功能,改善體質狀態具有明顯療效。記者 沈伯韓 攝

            展望:

            中西醫應緊密合作 打造中國特色急救體系

            《經濟參考報》記者:據了解,從抗擊疫情早期至今,中藥處方主要是使用協定方。現在有報道說,有的患者已經開始“一人一方”。這是不是意味著,前方壓力有所減輕,中醫開始有時間精力給每個病人號脈開方?辨證論治是中醫藥精髓,如果后面患者“一人一方”越來越普遍,療效會不會越來越好?

            張伯禮:中醫藥學在我國歷史上數千次與瘟疫的抗爭中,積累了大量的理論經驗和治療策略,至今仍有很大的臨床指導價值。在此次新冠肺炎的中醫診治中“專病專方”和“一人一方”并不矛盾,是中醫辨證論治和辨病論治的有機結合,是中醫在新冠肺炎不同病情發展階段所采取的不同治療策略。

            明代著名溫病學家吳又可在《溫疫論》中說,“然則何以知其為疫?蓋脈證與盛行之年所患之癥,纖悉相同,至于用藥、取效,毫無差別”。即根據疫病發病特點,某一疫病皆有相同病因、相同癥狀,因此,治療時“專病專方”就能收到良好的效果。

            早期新冠肺炎輕癥、普通型患者人數龐大,病因基本相同,表現癥狀也相似,因此采用協定方通治,熬“大鍋藥”就可取效,大多數患者可通過協定方治愈。

            對于少數使用協定方效果不明顯的患者,以及一些病情較重的患者,我們重點關照,采用辨證論治,“一人一策”,“一人一方”,取得的療效也較好。

            當然,客觀講,外省市病人相對少,有條件使用“一人一方”的治療方法,武漢有數萬病人,“一人一方”比較有難度。

            《經濟參考報》記者:在疫情防控中,中醫藥應如何發揮作用,以提升基層社區的衛生能力?中醫在這次新冠肺炎疫情中形成了怎樣的模式,對新發突發傳染病防治有什么樣的啟示意義?

            張伯禮:中醫藥在此次疫情中的參與力度和廣度前所未有,四千余中醫醫務人員奔赴一線參與救治,組建了中醫病區,確定了湖北中西醫結合醫院、武漢市中醫院等定點醫院,緊急調集中醫醫療隊支援武漢,籌建了江夏方艙醫院,使病患得到了系統規范的中醫藥治療,取得了很好的效果。

            歸納為以下幾點:對于隔離確診患者、疑似患者、發熱患者、確診患者的密切接觸者,給予中藥湯劑,起到了分化人群、控制病情、撫慰情緒的作用;承包方艙醫院,中醫成主力軍;重癥輔助治療,也能力挽狂瀾;恢復期促康復,減少后遺癥。

            這也給了我們很多啟示:

            是今后再有類似疫情出現,務必第一時間上中醫藥,中醫藥干預越早效果越好;

            是中醫成建制、“承包”定點醫院是好方式,可以獨立按中醫藥方法施治,很快總結出好的經驗;

            是應將中醫藥納入國家公共衛生體系之中,必須給中醫明確的地位,真正做到中西醫并重、中西藥并用;

            最后,更長遠地講,醫療、預防也應一體化,不能截然分開。

            我們應建立一支專業精湛的預防隊伍,同時要讓更多的醫護人員懂預防。

            《經濟參考報》記者:您在剛到武漢接受采訪時提到,正在武漢開展中醫證候學調查。請問,這一調查對抗擊疫情、對中醫藥/中西醫結合治療有何意義?現在有何階段性成果可以公布?

            張伯禮:辨證論治是中醫認識和治療疾病的基本原則,證候是處方用藥的基礎。國家版診療方案是在臨床調查基礎上制定的,這也是一個進步。不僅僅是憑經驗,而是注重了臨床證候學的觀察研究,再結合專家經驗進行綜合分析。診療方案中醫藥治療部分也將輕癥、普通型、重癥、危重癥等各類病人進行了證候分型,并對不同證型給出了推薦用藥。

            我們開展的對湖北省中西醫結合醫院、武漢市中醫院,以及天津、河南等地800例確診患者,包括輕癥、普通型、重癥和危重癥患者的證候學分析,得出了一些規律,修訂完善了診療方案。

            通過對不同病情分級患者中醫證候信息的分析,有以下結論:本次疫病是以濕毒為主要表現的“濕毒疫”。輕癥表現為濕邪初起,以肺氣宣發失常為主,主要證型為寒濕郁肺和濕熱蘊肺為主;普通型為邪正交爭,主要證型為濕毒阻肺,臨床癥狀以咳嗽、乏力、胸悶氣短、低熱、納呆,舌苔黃膩或白膩,脈滑或濡;重癥為邪氣偏勝,毒邪阻閉肺氣,主要證型為疫毒閉肺,邪從熱化明顯,臨床主癥為喘促、氣短、乏力、咳嗽、納呆,舌紅苔黃膩為主;危重癥表現是正氣衰敗,主要證型為內閉外脫。

            《經濟參考報》記者:中醫藥在此次疫情中發揮了重要作用,經過這次疫情,您認為中醫藥會有什么新的定位?

            張伯禮:中醫藥在此次疫情防治過程中,有了自己的成建制隊伍和定點醫院,使病患得到了系統規范的中醫治療,取得了很好的效果,這具有標志性的意義。同時,中醫承包的方艙醫院中,如江夏方艙醫院成立了患者黨小組,讓患者從單純接受治療轉變為參與管理和治療。醫患關系和諧,像一個社區也像一個大家庭。此外,患者除了服用中藥,也進行了艾灸、穴位貼敷等理療,以及八段錦、太極拳等功法鍛煉,中醫藥綜合施治取得良好效果。

            我們應該好好總結這些經驗,中醫藥應得到國家相關部門及世界衛生組織的正確認識,為全球公共衛生治理貢獻中國智慧與中國方案。我們要真正做到中西醫并重,不可過了疫情又忘了中醫藥!中西醫應緊密合作,打造具有中國特色醫療急救體系!

            同時,國家要加強中國文化自信的宣傳引導,對于社會上有組織的“中醫黑”、對于故意詆毀中醫藥的有害信息,要進行嚴格管理,對打著中醫藥幌子的“偽中醫”也要加強管理,給中醫藥一個傳承發展的健康空間和社會環境。

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