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          老田|武漢疫情親歷記:對封城之后疫情管控能力的初步考察

          老田 · 2020-03-11 · 來源:烏有之鄉
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          本文對武漢封城之后疫情管控措施及其效果,做一個粗略的回顧,認真考察一下為何在最高決心且付出巨大投入的管控措施,最終未能避免付出過高的代價,這個結果的出現,與衛健委主導下的錯誤醫改方向由此造成的體系能力缺陷緊密相關。

            武漢疫情親歷記:對封城之后疫情管控能力的初步考察

            老田

            本次武漢疫情管控期間最重要的不足,與執行力提升緩慢的關系最為密切。首先表現在切斷傳播途徑方面,市民出行最小化的封小區措施,需要以接管生活物資供應作為前提,正是由于這個方面的執行力提升緩慢——長期未能建立起商業物流之外的第二物資供應體系,控制人員流動以切斷傳播途徑就很難做得徹底,故武漢采取相關措施比一些縣城更加拖拉。其次,大量病患在收治能力之外,長期窩在家里造成聚集感染,這就無法做到“控制傳染源”的關鍵管控目標,封城之后的疫情蔓延與這個原因關系最為密切。正是因為醫院做不到應收盡收,徹底地控制住傳染源,付出巨大代價的封城效果,就被抵消了很多,最后是在全國大力支援之下,還花了一個多月時間——在2月底初步達到“控制傳染源”的目標。

            本文對武漢封城之后疫情管控措施及其效果,做一個粗略的回顧,認真考察一下為何在最高決心且付出巨大投入的管控措施,最終未能避免付出過高的代價,這個結果的出現,與衛健委主導下的錯誤醫改方向由此造成的體系能力缺陷緊密相關。即時決策的失誤和疫情瞞報方面的不足,毫不奇怪,并非突發問題,而是出現在衛健委四十年一貫表現的延長線上“意料之內”。

           

            一、武漢封城之后的兩大內部管控措施

            對于傳染病防治方法,這個方面倒是具有最接近于“完備知識”的存量狀況,屬于普及度極高的常識,老田是在中學生理衛生課內容中學到的,歸納起來就是三板斧:控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。其中第三條不太容易做到,易感人群分布在各個家庭內部,只能夠在家庭內部給予照顧,很難做到集中和特殊保護,這一條較缺乏可操作的空間。

            剩下的控制措施,集中于控制傳染源和切斷傳播途徑,控制傳染源在疫情控制期間主要體現為醫院要對患者“應收盡收”,把病人從家里接到醫院照看,與家人與社會隔離開來,以實現控制傳染源的目的。而管控人員流動切斷傳播途徑的手段,在2月10日最后提升到“封小區”,達到禁止居民出行的極限高度——這個方面的措施要以政府組織市民生活物資供應渠道的能力奏效為前提,要不然就無法做到這一點。前者反應醫療服務體系的潛在服務能力與反應能力,后者反應官府組織市民生活物資供應網的潛在執行力。

            

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            張貼在樓下的抗疫宣傳招貼材料

            封城之后的事實說明,這兩個方面的情況,都不能夠讓人樂觀。首先是無法有效組織和分流病人,海量病人自主選擇涌入大醫院,短時間把大醫院給搞攤了,結果“收治能力”進一步下降,在方艙醫院大量投入使用之前,收治能力估計只及感染人數的幾分之一,醫療服務可及性下降到難于忍耐的極低水平——有大批無法住院的危重患者家屬上網控訴。

            新冠疫情期間,武漢重病人和危重癥比例特別高,死亡率全國最高。一個很大的原因就是收治能力遠小于感染人數,致使很多病人長期缺乏必要的醫療條件,由輕癥發展為重癥或者危重癥狀態;即便入院治療也由于技術設備格外緊張,往往無法得到必需的治療條件;而大批感染科和ICU之外的本地醫護力量轉行接管危重患者,必要的生活照護水平未能及時跟上,這也降低了患者的康復機會;所有這些都使得武漢的病患在疫情期間的際遇格外慘,由此付出了過高的生命代價。這每一個環節的嚴重不足,都有大量患者家屬上網訴說,由此激起強烈的輿論同情和批評,對此輪嚴重輿情本地衛健委官員們全都選擇裝聾作啞——除了刪帖子之外他們什么都沒有做,連做如實地向全市民眾做一個解釋都不曾有過。

            應該說,衛健委官員對于疫情的相關實際狀況什么都不說,在其反面就成功地豢養了方方那樣的意見領袖,方方們粗制濫造的不靠譜意見,就裹挾了格外多的人們,當然方方們的扭曲表達也不見得就不符合衛健委官老爺們內心深處的需要,這一點在文末還要說到。

            在封城之后的第18天,發布了“封小區”命令,然后又經過兩三個星期時間的磨合,社區網格與民眾的對接才算是初步完備起來,網格采購與配送物資網絡在各小區的進展不同,有些小區到二月下旬至三月上旬才逐步順暢起來。可見,即便是采取了及時的正確措施,在巨大的執行力差距之下,也無法迅速貫徹實施。

           

            二、切斷傳播途徑與執行能力提升的巨大瓶頸

            武漢作為超大型城市,即便恰逢春節有數百萬人離開,依然居住著900萬人口,采取“封小區”措施,最小化人際接觸以切斷人際傳播,需要一個前提——由相關的社區網格接管生活物資供應渠道,這一點做起來其實并不容易,尤其是在當今中國。

            

          武漢封城5

            1月23日武漢封城之后,對外交通迅速斷絕,這個方面的執行相當有力。但是對內切斷傳播途徑的配套措施,在短期內沒有跟上,因為未能及時建立起生活物資配送渠道去覆蓋全部人口,因此,就不得不依賴舊有的商業渠道供應,這就無法不寬容市民的外出采購行為。

            到了2月份,老家蘄春縣城的超市就已經不再對個人營業了——只對接社區網格人員,一個多星期之后武漢才抄襲過來,此后社區網格購買和配送渠道,又過了很長時間才初步順暢起來。這個中間沒有任何別的原因:武漢過大——全市3000多個社區7000多個住宅小區,下沉社區的人數雖然不少(全市下沉社區的黨員干部4萬多人),但多不受社區工作人員調配,無法協調一致地展開工作,加之多年來政府基層工作人員與老百姓的聯系過于疏遠,彼此之間很難完全重新建立有效的聯系。且由于相互之間的不協調,也還包括相當程度的不信任,建立起切實的聯系花費的時間和精力會相應上升,這就不可能不相對拖后網格聯系的確立過程。因為這個方面的執行力嚴重不足,不能夠短期內完全接管所有市民的生活物資供應鏈條,也就無法最大化斷開人流及其相互接觸,影響到切斷傳播途徑的效果。

            2月10日防疫指揮部發布封閉小區的命令,此時已經是封城措施之后的第18天了,但是執行起來,依然還很不順暢。

            在建立起有效的生活物資配送體系之前,似乎先出現過強硬切斷商業物流的過度反應,目的當然是善意的——要最小化人員流動以提升切斷傳播途徑的效果,但實際效果就難說了。其間見過武漢市一醫院有人上網呼吁說:醫院食堂缺乏糧食和肉菜供應,有斷炊的危險,強烈呼吁大家支持。推測此事之所以發生,就是因為在建立起第二渠道之先(生活物資網格派送),就試圖強硬地切斷第一渠道(舊有的商業物流),結果醫院食堂物資采購渠道斷路了,才出現此種嚴重的紕漏。醫院遭遇過斷供的“故障”,這清楚地說明:政府相關方面缺乏的不是“反應能力”,但是嚴重缺乏“執行能力”,所以這個與執行力不相匹配的反應能力,在現實中間就往往表現過頭或者過度反應。還有一位上海援漢醫療隊的醫生說,有段時間光谷院區食堂的伙食有點太素了,就上網呼吁了一下,果真有神人找到渠道送肉食過來,這說明:即便是建成了第二渠道之后,運作也遠非順暢完美。

            封城令下達之后,市民對疫情的惕戒已經大大滴提高了,此時政府方面也不存在基于信息方面的延誤。但是,因為建立第二渠道的進展不順利,故春節后最初兩三個星期超市(還有少量攤點)還容許其對外營業,老田最后一次外購時間是2月中旬。就外出的親見親聞而言,市民的自覺配合還不算差,每一次進超市盡可能多買,借以減少外出次數。但第二渠道建設進展始終很緩慢,直到最近幾天(3月上旬),社區網格的物資分銷和配送體系才相對順暢起來——每兩天可以透過微信小程序下一次訂單再在兩天后送達小區門口,而對于玩不轉微信和網絡的老人家庭,肯定還需要建立起直接人對人的對接方式,這中間需要投入的時間和精力不會少。

            

          封小區瓶頸

            封小區措施投入的人力物力資源不少,但其效果受到第二配送渠道的執行力瓶頸制約

            有一點很肯定,各種措施的效果,不僅與官府信息接收與及時采取措施相關,這個只是起點;更為重要的是與執行力提升有關——能夠在多長時間內建立起常規商業渠道之外的物資供應渠道,沒有這一部分執行力的支撐,再好的設想都沒有可行性。

            至少在封城時點之后,提升執行力方面所遇到的巨大瓶頸,才是各種看起來“反應不足”或者“措施不力”的第一位內在原因。

           

            三、本地醫院收治能力與控制傳染源的效果問題

            還有一個狀況,對于疫情管控的影響更大些。這就是醫院收治能力不足,很長時間做不到“應收盡收”,無法及時落實“控制傳染源”的設計,這對于疫情在控制之外蔓延,起到了消極放大的作用。其中家庭內部的傳播,對于疫情的放大可能十分關鍵。

            據中國與世衛組織的新冠疫情聯合考察報告,廣東和四川兩省追溯到的344個聚集性病例中間,大多數(78%-85%)是發生在家庭成員中間的。此外,約有1-5%的密切接觸者后來被診斷為感染新冠病毒(其中四川0.9%、深圳2.8%、廣東4.8%)。(P12-13)

            未能及時控制住傳染源,算是本次抗疫期間的顯著短板,這個方面的不足,既與疫情期間醫管機構的濫政有關,更重要的原因是錯誤的醫改方向及其內涵的“非服務性”過大決定的——是醫療服務平臺不足大于決策失誤,而決策失誤本身也部分地體現了平臺的內在缺陷。

            據媒體訪談一線醫生披露,正是在疫情暴起期間,省市區三級醫管機構、疾控中心與醫院一線的配合格外差,兩方面的管理機構實際上成為疫情認知與摸底統計的最大人為障礙。在疫情發現、診斷、隔離和治療的每一個環節,醫管機構都起到了極端負面的障礙作用,最終后果是透過醫院和醫生之手,把大量感染病人攔在醫院之外,大幅度剝奪了醫院和醫生就自己專業能力去參與抗疫的實際能力。

            從去年12月份疫情初起階段開始,醫管機構和疾控中心就未能恰當地履行職責,此時疫情發現和診斷在一線醫生和外部檢測機構之間低頻運行;到了1月上旬醫管機構和疾控部門介入之后,他們就成為醫院和醫生做出專業判斷的最大障礙,這個嚴重的負面影響一直持續到一月底才部分結束。由于衛健委的干擾和破壞,武漢對于本次疫情基本狀況始終不摸底——有多少人感染、傳染性如何,以至于封城之后,需要透過行政調度去安排非專業人員展開兩次入戶排查,試圖以外行的巨大努力去彌補這一內行缺席遺留的缺陷。

            如果甩開這一次疫情期間的具體表現,就醫管機構四十年來的一般性努力方向去觀察,就可以發現:這個機構對于服務病患的目標,一貫少有關注,更多的努力是如何擴大醫療行業的逐利目標。這個方面的成績倒是很亮眼——從1978年衛生總費用110億元到2018年57998億元,上升了526倍。衛健委對于醫院治病的興趣,總體來說不太大,這里可以從莆田系的野蠻生長進程具體地檢驗出來,各級各地衛健委放養著莆田系,這實際上就是默認坑病人與坑醫保合法。魏則西死了,衛健委的官老爺們無動于衷;航天醫院的楊醫生被殺,官老爺們還是無動于衷;本次疫情暴起,衛健委一如既往且恰如其分地起到了巨大的障礙作用;在沒有廢除死刑的中國,如果一一認真追究瀆職和貪腐方面的刑責,衛健委的官員群體大概率會被殺個百分之幾十。

            作為衛健委四十年努力過程的一部分,就患者角度來說“看病難看病貴”是普遍體驗——醫療服務的可及性越來越差。而且,自從醫改產業化之后,莆田系透過示范作用在全體系推廣了坑錢第一治病第二,老百姓從經驗出發逐步認識到只能夠勉強相信不缺病人的大醫院——這已經把體系服務能力折扣了近半——在患者選擇醫院的時候大多數中小醫院不太可信,棄之不顧,這就使得有限的醫療資源還要再閑置“浪費掉”一部分。也就是說,不是所有的醫院和醫護力量都構成真實的服務潛力的——而是遠遠少于此數——那些處在最低信任線之下那部分醫療資源,是有著相當程度閑置和浪費的,得到患者最低限度信任的那部分體系服務能力,才構成真實的服務能力。

            封城之初,公衛政策專家李玲和江宇,就及時提出了合理建議——要合理疏導與分流病人,把有限的服務力量優先用于危重癥搶救,最小化疫情帶來的生命損失。但是,衛健委四十年努力確立起來的醫患“信任赤字”證明是無法短期填補的,各種疏導措施缺乏起作用的條件——當然衛健委也從未設想過要做點什么去挽回疫情,而是一如既往地妨礙著正常的抗疫工作,使其他各方面的巨大努力成效大部分歸于無效。疫情暴起,海量病人涌入少數居于信任線之上的大醫院,這一次帶來的主要不是醫療GDP,而是開始全面地反噬醫院——直接導致大批醫護感染且基本上把大醫院搞攤了,這個不是任何人的陰謀或者陽謀,而是對醫管機構透過醫療產業化改革在幾十年來確立的扭曲醫患關系的一次重大暴露和檢驗,這就使得醫院的服務能力在“日常信任赤字”造成的折扣之外,短期內又遭遇另一次大幅度下降。

            與醫管機構對疫情的混亂干預有關,一些醫院內部管理也極其混亂——其中最典型的就是武漢市中心醫院(市二醫院),全國醫護人員感染人數超過3000余人(二醫院一家就占據了其中的十分之一),絕大多數都不是發熱科室醫護人員。這個數據本身,在另外一個方面可以用于幫助估算交叉感染數字,在醫院這個空間里與感染者實現過密切接觸的,醫護之外的交叉感染數字肯定不會更小。這說明在武漢封城之后,醫院反而成了病毒傳播效率最高的區域,這一點倒是不奇怪,一是醫院不可能全面封鎖以切斷人流往來,二是很長時間一級防護用具供應不上,大批無癥狀病人就醫時,在醫院實現了對醫護人員和其他密切接觸者的病毒傳播,李文亮醫生和他的一位同事就可能是被一個他接診過的青光眼老太太給傳染的。

            由于病患過多,醫院床位嚴重不足,除了新建火神山、雷神山之外,2月3日開始規劃了方艙醫院收治輕癥病人,2月5日形成收治能力,至3月10日最后一家方艙醫院關閉,14家方艙醫院先后收治了12000多名新冠病人。經過這般快速擴充之后,直等到2月27日,武漢才出現“床等人”現象,真正能夠做到“應收盡收”。到3月10日方艙醫院的余下病患,全部轉入醫院治療,方艙醫院全部結束。

            據新聞發布會信息,方艙醫院是孫春蘭決策的,然后是武漢市市長進行行政調度實施的,在外地醫護力量的技術支持下形成收治能力的,本地衛健委似乎也就是吃瓜群眾一枚,無絲毫貢獻于此。抗疫期間,始終未曾見到本地醫管機構有預見性地介入過防疫過程,在阻斷疫情蔓延方面也是負面作用遠大于正面作用,就好像是:衛健委除了最狹隘地關注醫院收錢治病之外,對這個范圍之外的事情,均持有一種“萬事不關心”的冷漠態度。著眼于抗疫需求,1月22日是財政部和醫保局宣布財政兜底,以財政資源去解決“看病貴”這一醫療可及性不足的問題,然后又擴大適用范圍延伸到疑似病例,而衛健及其管轄之下的醫院體系,是否也做出過相應的積極改變則從未聽說過,似乎依然秉持著不收錢就不干活的慣習。

            由于疫情在控制之外蔓延,病患數字增長過快,最初只有金銀潭醫院和肺科醫院約800張病床開放,第二三批合計擴大10家醫院增加病床3200張,第三批擴大了14家醫院約2100張病床,經過擴大收治能力之后合計病床6000余張(最初階段只有4000余張),但依然飽和。此后不斷地把普通醫院和科室,都轉型為發熱門診收治新冠病人,這件事似乎有本地衛健委的規劃和參與,至2月25日發布定點醫院數字增加為46家,包括兩神山為48家,合計床位數2.4萬余。在方艙醫院分流大批輕癥患者的前提下,到了二月下旬,醫院才基本上實現了“應收盡收”,首次實現了控制傳染源的目標。

            應該說,由于本地衛健委的巨大障礙作用,以及本地醫院服務能力在疫情期間的嚴重萎縮,控制傳染源的工作一直效果甚差,最后是依賴在全國范圍內調度醫療資源來暴力提升本地服務能力,都還花了接近一個多月時間,支付了海量成本,才最后填平服務能力相對病患數字之間的巨大缺口。

            今天做一個初步的回顧,可以看到,封城之后進行的抗疫總動員期間,衛健委和疾控中心的濫政和障礙作用,顯著破壞了透過醫院“應收盡收”去控制傳染源的努力方向。由于本地醫管機構和疾控中心的人為設限,導致本地醫院未能在發現和診斷疫情方面承擔起起碼的職能,在武漢疫情實況方面始終摸不到實底——后來安排的兩次全市入戶排查也未能全部彌補這一巨大缺陷,抗疫規劃就始終缺乏可靠的疫情統計數字依據,做不出有預見性的全盤計劃,很長一段時間相當于是在“盲人騎瞎馬”狀態下摸索著前行。

            在所有的抗疫努力方向上,控制傳染源的關鍵努力,是在封城一個月之后,才最后一個達到目標的。第一線的醫護人員的服務和辛勞,是很可敬的,也應該銘記,但是因為衛健委抗疫期間的濫政及其主導下錯誤醫改方向確立的“信任赤字”導致的慘烈遺禍——本地大醫院受到嚴重反噬,醫護人員的艱辛努力成效被打了很大的折扣,甚至還為此付出了過大的代價——僅武漢本地醫院就有1700多名醫護人員被感染,還有數十位醫護人員付出了昂貴的生命代價。

           

            四、本地衛健委濫政到底支持什么性質的評估

            應該說,是衛健委主導下的錯誤醫改方向及其慘烈遺禍,顯著地降低了本次總動員抗疫的效果,同時也是由于衛健委和疾控中心的濫政和障礙,使得已有的服務能力未能恰當地在疫情初起時就及時發揮作用,結果導致武漢疫情在控制之外蔓延并導致慘烈的惡果。封城之后,最后一個達成的抗疫目標,也是與醫療系統服務能力短板緊密相關的“控制傳染源”。

            從這樣的慘痛教訓出發,我們迫切需要追問這樣一個嚴肅的問題:武漢抗疫付出如此巨大的投入還未能遏制住重大代價,其原因是什么?表面上看,是疫情初起衛健委與疾控中心的濫政和障礙,但深入追問之后就會發現:衛健委四十多年來一貫就很少服務于病人,而是把GDP數字擴張作為第一目標去追求的。只需要提到兩個關鍵詞“做臨床”和“莆田系”,就足以從根本上估價四十多年來衛健委的努力實績了,前者是醫療過程中間的藥品推銷行業的潛規則——“做臨床”意味著藥廠推銷深入醫療過程并對賣出藥品的一切貢獻人都給予利潤分享機會(從醫生處方到藥房司藥的數字統計工作),后者意味著一個醫療機構可以不治病專坑錢還不會被衛健委查處——這恰好是魏則西事件中間揭示出的真相,莆田系在各級各地衛健委的放養下壯大本身就十分嚴謹地證實了這一點。

            準確地說,地方衛健委這一次的不良表現,恰好體現其同行四十多年來一貫表現的平均水平——基本上不是優先服務于民眾健康需要。本次疫情暴起,民眾關注度極高,很多公知或者意見領袖引導民眾去關注武漢市和湖北省的“兩會”——似乎疫情瞞報是為了滿足衛健委以外的官場需要。我們無妨假定這種至今沒有切實根據的推測是真的,但是,那也只是把衛健委的角色從主犯降低到從犯的位置而已。

            衛健委幾十年的不懈努力,民眾都看在眼里,他們終于成功地塑造出壓在中國民眾頭上的三座大山之一,如同民諺所言“住房改革把口袋掏空,教育改革把兩老逼瘋,醫療改革是提前送終。”應該說,衛健委的努力方向十分明確,產生的效果也十分巨大,這樣的巨大后果也往往表現為人們對醫療服務的巨大“負外部性”的理解和把握。本次疫情暴起,極大地提升了民眾對相關問題的關注度,大批公知和意見領袖紛紛出馬,努力“蹭熱點”。在這個過程中間,輿論潮流受到這些意見領袖的引領,就民眾中間深厚的“醫患信任赤字”以及相關的政治不認同,進行了一波成功的投機經營,公知們無視醫療平臺的各種結構性缺陷,粉飾為官員的即時決策和信息延誤帶來的困境——把普遍問題進行具體化呈現,為此還把李文亮抬高為吹哨人去加以扭曲對照;正是在這個輿論潮流中間,衛健委幾十年來倒行逆施對民眾所積欠的大批新老政治債務,被選擇性地遮蔽掉了。

            正是從這個角度,可以更深入地理解方方等公知所代表的努力方向——把一切問題都暫時化和具體化——引導民眾去尋找或者追究某個或幾個具體的責任人,由于相關決策過程并不透明,在缺乏靠譜信息的條件下,這一類追尋可以進行很長時間還不會有最后結果。與此同時,整個體系蘊含的大問題反而不會被關注,下一次類似狀況下還可能再次重演舊章——造成重大生命財產損失并引起民眾的極大關注,公知們又能夠獲得一次新的吸睛圈粉的大好機會。從這個角度看,內在問題越是嚴重,體系的實際應付能力越差,在相似條件下重復本次大故障的概率就極高,民眾的關注度還會由此得到激發,公知們的投機經營策略還會得到下一次成功的擴張機會。

            二〇二〇年三月十一日

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